Einordnung / Beispiel / Quellen
Definition
Als «Leistungskatalog» wird der gesetzlich geregelte Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) bezeichnet. Er ist nicht in einer einzigen, abschliessenden Liste zusammengefasst.
Erklärung
Welche Leistungen vergütet werden, ergibt sich insbesondere aus dem Krankenversicherungsgesetz (KVG), der Krankenversicherungsverordnung (KVV), der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) sowie Listen wie der Spezialitätenliste und der Analysenliste. Für gewöhnliche ärztliche Leistungen gilt grundsätzlich das Vertrauensprinzip: Sie müssen nicht zuerst in einer vollständigen Positivliste aufgeführt sein, müssen aber wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Für einzelne Leistungen gelten ausdrücklich bezeichnete Voraussetzungen oder Einschränkungen.
Wichtige Bereiche sind:
Ärztliche und chiropraktische Leistungen: Sie werden grundsätzlich übernommen, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind und keine Einschränkung oder ein Ausschluss gilt.
Spitalaufenthalte: Die OKP vergütet stationäre Behandlungen in der allgemeinen Abteilung eines Listenspitals. Bei einer medizinisch nicht notwendigen Behandlung ausserhalb des Wohnkantons kann eine Tarifdifferenz zulasten der versicherten Person bleiben.
Medikamente: Vergütet werden insbesondere Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL) unter den dort festgelegten Bedingungen. Für nicht gelistete Arzneimittel bestehen eng begrenzte gesetzliche Ausnahmen.
Laboranalysen: Massgebend sind die Voraussetzungen und Limitationen der Analysenliste.
Physiotherapie und Ergotherapie: Diese Leistungen werden unter den gesetzlichen Voraussetzungen vergütet, beispielsweise aufgrund einer ärztlichen Anordnung.
Spitex und Pflegeleistungen: Die OKP leistet gesetzlich festgelegte Beiträge an bestimmte Pflegeleistungen.
Prävention und Mutterschaft: Bestimmte ausdrücklich geregelte Vorsorge- und Mutterschaftsleistungen werden übernommen.
Nicht jede medizinische Ausgabe ist eine Pflichtleistung. Zahnbehandlungen werden beispielsweise nur in den gesetzlich genannten Fällen vergütet; auch bei Sehhilfen, komplementärmedizinischen und präventiven Leistungen gelten konkrete Voraussetzungen. Mehr Komfort im Spital, etwa ein Einbettzimmer, gehört nicht zum gesetzlichen Leistungsumfang der OKP.
Massgebend sind stets die gesetzlichen Regeln und die Bedingungen der konkreten Leistung. Im Zweifel sollte vor einer geplanten Behandlung eine schriftliche Kostengutsprache eingeholt werden.
Praktisches Beispiel
Ursula plant eine Knieoperation. Vor dem Eingriff klärt sie mit Arzt, Spital und Krankenkasse, ob die konkrete Behandlung die Voraussetzungen der OKP erfüllt, ob das Spital auf der massgebenden Spitalliste steht und ob eine Kostengutsprache nötig ist. So weiss sie vorab, welche Kosten die OKP übernimmt und welche Kostenbeteiligung oder Tarifdifferenz verbleiben kann.
Relevanz beim Krankenkassenwechsel
Der gesetzliche Leistungsumfang der OKP gilt für alle zugelassenen Krankenkassen. Unterschiede können jedoch beim Versicherungsmodell, beim vorgeschriebenen ersten Kontakt, bei vertraglichen Abläufen und beim Service bestehen. Vergleichen Sie deshalb neben der Prämie auch die Regeln des konkreten Produkts.
Offizielle Quellen: BAG: Ärztliche Leistungen in der Krankenversicherung | BAG: Leistungen und Tarife