Einordnung / Beispiel / Quellen
Definition
Die Kostenbeteiligung ist der gesetzlich geregelte Eigenanteil an den von der Grundversicherung anerkannten Gesundheitskosten. Sie besteht aus Franchise, Selbstbehalt und – bei stationären Aufenthalten – dem Spitalkostenbeitrag.
Erklärung
Wie stark die Kostenbeteiligung das persönliche Budget belastet, hängt von der gewählten Franchise, den bezogenen Leistungen und gesetzlichen Ausnahmen ab.
1. Franchise: Der jährliche Fixbetrag, den Versicherte selbst zahlen, bevor die Kasse leistet. Für Erwachsene sind CHF 300 bis CHF 2’500 wählbar, für Kinder CHF 0 bis CHF 600. Die Franchise gilt pro Kalenderjahr.
2. Selbstbehalt: Nach Erreichen der Franchise tragen Versicherte in der Regel 10 Prozent der weiteren anerkannten Kosten, maximal CHF 700 pro Jahr für Erwachsene und CHF 350 für Kinder. Bei bestimmten zu teuren Arzneimitteln kann ein erhöhter Selbstbehalt von 40 Prozent gelten; gesetzliche Ausnahmen bleiben vorbehalten.
3. Spitalkostenbeitrag: Bei stationären Spitalaufenthalten fallen grundsätzlich CHF 15 pro Tag an. Kinder, junge Erwachsene bis 25 Jahre in Ausbildung und Frauen für Mutterschaftsleistungen sind davon ausgenommen. Der Beitrag wird nicht an den maximalen Selbstbehalt angerechnet.
Die ordentliche Summe aus Franchise und maximalem Selbstbehalt beträgt für Erwachsene:
- bei Franchise CHF 300: CHF 300 + CHF 700 = CHF 1’000
- bei Franchise CHF 2’500: CHF 2’500 + CHF 700 = CHF 3’200
Spitalbeiträge und der erhöhte Arzneimittel-Selbstbehalt können zusätzlich anfallen.
Für gesetzlich bezeichnete Leistungen gelten Ausnahmen, insbesondere für besondere Mutterschaftsleistungen sowie ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt auch für allgemeine Leistungen bei Krankheit. Einzelne Präventionsleistungen sind ebenfalls ausgenommen.
Praktisches Beispiel
Familie Weber rechnet die Kostenbeteiligung für jede versicherte Person separat. Dabei verwendet sie nur anerkannte OKP-Kosten und berücksichtigt Franchise, ordentlichen Selbstbehalt sowie mögliche Spitalbeiträge. Bei Arzneimitteln prüft sie zusätzlich, ob der ordentliche oder der erhöhte Selbstbehalt gilt.
Relevanz beim Krankenkassenwechsel
Die Regeln der Kostenbeteiligung sind gesetzlich festgelegt. Für einen Vergleich sollten Sie Jahresprämie und erwartete Kostenbeteiligung pro Tarif zusammenrechnen. Der Kipppunkt zwischen zwei Franchisen hängt von der konkreten Prämiendifferenz ab und ist keine landesweit fixe Kostenschwelle.
Offizielle Quelle: BAG: Kostenbeteiligung
Weiterführende Artikel: Franchise-Rechner mit konkreten Prämien | Franchise erklärt