Einordnung / Beispiel / Quellen
Definition
Die Spezialitätenliste (SL) ist das vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) geführte Verzeichnis der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel, die unter den aufgeführten Preisen, Limitationen und Bedingungen ordentlich von der OKP vergütet werden.
Erklärung
Die Spezialitätenliste umfasst Originalpräparate und Generika und wird vom BAG laufend aktualisiert. Damit ein Medikament auf die SL aufgenommen wird, muss es drei Kriterien erfüllen: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit.
Für jedes Medikament auf der SL legt das BAG einen Höchstpreis fest. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden der therapeutische Quervergleich und ein Auslandpreisvergleich mit neun Referenzländern berücksichtigt: Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Grossbritannien, Niederlande, Österreich und Schweden. Die Aufnahmebedingungen werden regelmässig überprüft.
Quelle: BAG – Häufige Fragen zu Medikamentenpreisen.
Medikamente, die nicht auf der SL stehen, werden von der Grundversicherung grundsätzlich nicht vergütet. In Ausnahmefällen kann ein Arzt bei der Krankenkasse eine Kostengutsprache für ein nicht gelistetes Medikament beantragen, wenn keine therapeutische Alternative auf der SL verfügbar ist.
Die SL ist öffentlich einsehbar und wird vom BAG online publiziert. Ärzte und Apotheker können so jederzeit prüfen, ob ein Medikament kassenpflichtig ist und welcher Preis gilt.
Neben der Spezialitätenliste existieren weitere Regelwerke und Listen, etwa die Analysenliste (AL) und die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL). Sie regeln bestimmte Leistungsbereiche, bilden aber keine einzige vollständige Liste sämtlicher OKP-Leistungen.
Praktisches Beispiel
Andreas erhält ein neues Medikament verschrieben. In der Apotheke wird geprüft, ob es auf der Spezialitätenliste steht, welche Vergütungsbedingungen gelten und ob eine günstigere wirkstoffgleiche Alternative verfügbar ist. Die Grundversicherung übernimmt ein gelistetes Präparat im Rahmen dieser Bedingungen abzüglich Franchise und Selbstbehalt.
Relevanz beim Krankenkassenwechsel
Für alle Grundversicherer gilt dieselbe Spezialitätenliste mit denselben Limitationen und Vergütungsbedingungen. Ein Kassenwechsel ändert diese gesetzlichen Vorgaben nicht. Prüfen Sie bei einer konkreten Therapie dennoch, ob eine Limitation, vorgängige Kostengutsprache oder eine Ausnahmevergütung relevant ist.