Einordnung / Beispiel / Quellen
Definition
Der Selbstbehalt ist der prozentuale Anteil an anerkannten Behandlungskosten, den Versicherte nach Ausschöpfung der Franchise selbst bezahlen müssen. In der Regel beträgt er 10 Prozent.
Erklärung
Nachdem die jährliche Franchise erreicht ist, tragen Versicherte grundsätzlich 10 Prozent der weiteren anerkannten Kosten. Dieser ordentliche Selbstbehalt ist auf CHF 700 pro Kalenderjahr für Erwachsene und CHF 350 pro Kind begrenzt. Bei mehreren Kindern einer Familie gelten zusätzliche Regeln für die gemeinsame Obergrenze.
Bei bestimmten Arzneimitteln kann ein erhöhter Selbstbehalt von 40 Prozent gelten, wenn im Vergleich zu Arzneimitteln mit gleichem Wirkstoff ein zu hoher Preis besteht. Es gelten gesetzliche Ausnahmen, unter anderem wenn ein günstigeres Arzneimittel aus medizinischen Gründen nicht verwendet werden kann.
Für besondere Mutterschaftsleistungen wird keine Kostenbeteiligung erhoben. Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt entfällt sie zudem für allgemeine Leistungen bei Krankheit. Auch für einzelne gesetzlich bezeichnete Präventionsleistungen gelten Ausnahmen.
Zusätzlich kann bei einem stationären Spitalaufenthalt ein Beitrag von CHF 15 pro Tag anfallen. Von diesem Beitrag ausgenommen sind Kinder, junge Erwachsene bis 25 Jahre in Ausbildung und Frauen für Mutterschaftsleistungen. Der Spitalbeitrag wird nicht an den maximalen Selbstbehalt angerechnet.
Praktisches Beispiel
Thomas hat eine Franchise von CHF 300 gewählt. Im laufenden Jahr fallen CHF 4’300 an anerkannten Kosten an, für die der ordentliche Selbstbehalt gilt. Die ersten CHF 300 bezahlt er als Franchise. Von den verbleibenden CHF 4’000 trägt er 10 Prozent, also CHF 400. Insgesamt bezahlt Thomas in diesem Beispiel CHF 700; die Krankenkasse übernimmt CHF 3’600. Spitalbeiträge oder ein erhöhter Arzneimittel-Selbstbehalt sind in dieser Rechnung nicht enthalten.
Relevanz beim Krankenkassenwechsel
Der ordentliche Selbstbehalt ist gesetzlich geregelt und kein Tarifmerkmal der Krankenkasse. Bei der Gesamtkostenberechnung sollten Sie ihn dennoch berücksichtigen. CHF 3’200 sind bei Erwachsenen mit Franchise CHF 2’500 die Summe aus Franchise und maximalem ordentlichem Selbstbehalt; Spitalbeiträge und der erhöhte Arzneimittel-Selbstbehalt können zusätzlich anfallen.
Offizielle Quellen: BAG: Kostenbeteiligung | BAG: Erhöhter Selbstbehalt bei Arzneimitteln
Weiterführende Artikel: Franchise-Rechner mit konkreten Prämien | Krankenkassenprämien 2026